지  원  서

한국원자력의학원장 귀하

본인은 동남권의학원장 공모에 응하기 위하여 아래와 같이 지원서를 제출합니다.

접수번호	※기재하실 필요 없습니다.
성 명	(한글)	주민등록번호	-
	(한자)
현 주 소
전화번호	사무실 : 자택 : 기타 : 긴급연락처 : (휴대폰 : )
E-mail
현근무처	기관명 : 부서명 : 직위 :
최종학력	대학교 (전공) (학위)
제출서류	1. 이력서 1부 2. 주요업적 및 경력소개서(A4 5매 이내) 1부 3. 기관운영 및 경영혁신에 대한 소견서(A4 5매 이내) 1부 (본․분원간의 협력발전계획 포함) 4. 주민등록 등본 1부 5. 개인정보 제공 동의서 1부

위 기재 사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없음.

2011년   월    일

지원자           (인)

이 력 서
지원직위	동남권원자력의학원 원장	접수번호	* 접수처 기재사항

사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내					인적사항		성 명		[한글] [한자] [영문]
							주 민 번 호		-
							주 소							E-mail
							전 화		[자택]( ) - [직장]( ) -					휴대폰
학력사항	기 간								학 교 명			전 공					학 위
	년 월 ~ 년 월								고등학교
	년 월 ~ 년 월								대학교
	년 월 ~ 년 월								대학원			(세부전공: )
	년 월 ~ 년 월								대학원			(세부전공: )
병역 사항	병 역	필 , 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별			계 급						복무기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
경력사항	근 무 처					근무부서					직 위	담당업무	근무기간			비 고
													~
													~
													~
													~
													~

* 작성내용이 많을 경우에는 별지 사용이 가능하며 분량 제한은 없음

이      력      서 (별 지)

주요업적 및 경력소개서

* A4 5매 이내 작성, 별도양식으로 작성 가능

기관 운영 및 경영혁신에 대한 소견서(본․분원간의 협력 발전계획 포함)

* A4 5매 이내 작성, 별도양식으로 작성 가능

추 천 서
접수번호	※기재하실 필요 없습니다.
성 명	(한글)	주민등록번호	-
	(한자)
현 주 소
전화번호	사무실 : 자택 : 기타 : 긴급연락처 : (휴대폰 : )
E-mail
현근무처	기관명 : 부서명 : 직위 :
최종학력	대학교 (전공) (학위)
주요경력	1. 2. 3.
추천사유	추천대상자를 평가할 수 있는 내용을 기술 요망 ※ 특별한 양식 없이 별첨 가능(A4용지, 글자크기 12Point 이상)
제출서류	1. 이력서 1부 2. 주요업적 및 경력소개서(A4 5매 이내) 1부 3. 기관운영 및 경영혁신에 대한 소견서(A4 5매 이내) 1부 (본․분원간의 협력발전계획 포함) 4. 주민등록 등본 1부 5. 본인동의서 6. 개인정보 제공 동의서 1부

위와 같이 상기자를 동남권의학원장 후보자로 추천하오며, 일체의 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2011년  월   일

추천자 : (기관명 및 기관장명)           (인)

본 인 동 의 서

수  신 : 한국원자력의학원장

상기 본인은 동남권원자력의학원 원장 후보자로 추천됨과 선임 관련 절차를 성실히 따르는데 동의합니다.

2011년   월    일

성        명 :             (인)

주민등록번호 :

개인정보제공동의서

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」 등에 의해   보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제10조의 규정 등에 따라 인사담당  기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료  수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2011년     월     일

□ 본    인

성    명                  (서명)	주민등록번호

자택전화	휴대전화

e-mail

직    장	직    위

직장전화	연락가능팩스

□ 본인의 가족

(직계비속은 결혼, 해외거주 등에 불문하고 모두 포함시켜 주십시오)

(미성년은 직계비속에 대하여는 본인이 대리하여 서명하실 수 있습니다)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	구 분	성 명	주민등록번호	서 명
처				자
부				자
모				자
자				자

개인정보보유기관장 귀하

인사검증을 위해 제공되는 정보자료의 범위
․ 병적자료 ………………………………… 병무청 ․ 범죄경력자료 ………………… 경찰청, 검찰청 ․ 주민등록, 호적자료 … 행정안전부, 지방자치단체 ․ 감사및징계전력자료 …… 감사원, 행정안전부 ․ 재산사항 ………… 행정안전부, 국세청, 법원	․ 소득 및 납세자료 ……… 국세청, 지방자치단체 ․ 재산등록자료 …… 행정안전부 등 각 관할기관 ․ 건강 및 진료내역자료 …… 국민건강보험공단 ․ 국민연금 납부내역자료 ……… 국민연금공단 ․ 출입국 및 국적자료 …………………… 법무부

※ 국가공무원법 제33조

제33조(결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 공무원으로 임용될 수 없다.

1. 금치산자 또는 한정치산자

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자

8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자