별첨 1. 서식

방사선작업종사자 기본교육 신청서

성 명		주민번호
소 속
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기본교육 인정 대상자 구분	해당 부분에 체크 하시기 바랍니다(방사선안전관리자는 제외). □ 원자력안전법 제84조의 방사선취급감독자면허, 방사성동위원소취급자특수면허 및 기술사법 시행령 제2조에 따른 방사선관리기술사 소지자 (입증서류 : 면허(자격)증 사본) □ 원자력 및 방사선 관련 분야 박사 학위 소지자로서 방사선취급 경력 5년 이상자 (입증서류 : 졸업증명서, 경력(재직)증명서) □ 원자력 및 방사선 관련 분야 석사 학위 소지자로서 방사선취급 경력 10년 이상자 (입증서류 : 졸업증명서, 경력(재직)증명서) □ 전문대학교 이상의 방사선 관련 학과 강사급 이상 경력자 (입증서류 : 경력(재직)증명서) □ 방사선 종양학, 핵의학 및 영상의학 전문의 (입증서류 : 전문의 자격증 사본)

※ 입증서류가 구비되지 않을 경우, 기본교육으로 인정받지 못하니 유의해  주시기 바랍니다.

※ 주민번호는 수료증 발급을 위한 용도로만 사용됩니다.

(법적근거 : 원자력안전법 시행령 제155조의2)

년      월      일

신청인	(서명)