<서식1>

지  원  서

본인은 한국원자력의학원 원장 공모에 응하기 위하여 아래와 같이 지원서를 제출합니다.

접수번호	※기재하실 필요 없습니다.
성 명	(한글)	생년월일	-
	(한자)
현 주 소
전화번호	사무실 : 자택 : 기타 : 긴급연락처 : (휴대폰 : )
E-mail
현근무처	기관명 : 부서명 : 직위 :
최종학력	대학교 (전공) (학위)
제출서류	1. 이력서 1부 2. 주요업적 및 경력소개서(A4 5매 이내) 1부 3. 기관운영 및 경영혁신에 대한 소견서(A4 5매 이내) 1부 4. 주민등록등본 1부 5. 개인정보 제공 동의서 1부

위 기재 사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없음.

2018년   월    일

지원자           (인)

<서식2>

이   력   서  (글씨체 유지, 변경 X)

사 진		성 명	O O O (한자 : O O O)
		생 년 월 일	1900. 00. 00. (만 00 세)			출신지		(시·군단위 까지)
		주민등록번호	******-*******
		소속 및 직위	OO 대학교 교수
		연락처	자택	02-000-000	휴대폰		***-****-****
			직장	000-000-0000	E-mail		aaa@aaa.ac.kr
			주소	서울시 서초구 000로 00 000-00 000호

학력	기 간(월까지 기재)	학교명	전공분야	학위
	1969.03. ~ 1972.02	OO고등학교	인문계열
	1973.03. ~ 1978.02	OO대학교	토목공학	학사
	1981.09. ~ 1983.08.	University of Wisconsin-Madison	건설경영학	석사
	1983.09. ~ 1990.12.	University of Wisconsin-Madison	건설경영학	박사

	기 간(월까지 기재)	소 속 및 직 위 (분야 나눠 기재)
주요경력	1994.00~현재	00대학교 00000과 교수
	1990.00~1994.00	00000연구원 0000실 실장
	조직경영분야
	1998~2001, 2009~현재	00000대학 학과장
	2008.00~현재	00000대학 0000 단장
	2008.00~현재
	2007.00~현재
	2004.00~2006.00
	1999.00~2006.00
	1977.00~1981.00
	전문학회분야
	1998.00~현재	0000학회 정회원
	2014.00~2017.00	0000학회 회장
	2011.00~2011.00	0000회 회장
	2010.00~2011.00	000000 원장
	2008.00~2010.00
	2005.00~2005.00
	2003.00~2014.00
	2002.00~2003.00
	공공자문분야
	2013.00~현재	000000 위원
	2013.00~현재	0000000 운영위원회 위원
	2012.00~현재	000000 조정위원회 위원
	2009.00~현재
	2002.00~현재
	2000.00~현재
	2010.00~2011.00
	2009.00~2012.00
	2009.00~2010.00
	2008.00~2012.00
	2008.00~2011.00
	2003.00~2004.00
	1992.00~1992.00
	국제협력분야
	2013.00~현재	0000000 대표
	2008.00~현재	0000000학회 이사
	2008.00~현재	미국00학회 회원
	2009.00~2012.00
	1987.00~1988.00
	1985.00~1990.00

주 요 저 서  및  논 문 등 (글씨체 변경 금지)

⧠ 주요 논문

- SCI 급 논문 : '대표논문 명' 등 15편

⋅논문 내용 등

- SSCI 논문 : '대표논문 명' 등 4편

⋅논문 내용 등

⧠ 주요 저서

- 주요저서

⧠ 주요 상벌사항

- 주요 포상명(00년)

<서식3>

주요업적 및 경력소개서

* A4 5매 이내 작성, 별도양식으로 작성 가능

<서식4>

기관 운영 및 경영혁신에 대한 소견서

* A4 5매 이내 작성, 별도양식으로 작성 가능

<서식5>

추 천 서
접수번호	※기재하실 필요 없습니다.
성 명	(한글)	생년월일	-
	(한자)
현 주 소
전화번호	사무실 : 자택 : 기타 : 긴급연락처 : (휴대폰 : )
E-mail
현근무처	기관명 : 부서명 : 직위 :
최종학력	대학교 (전공) (학위)
주요경력	1. 2. 3.
추천사유	추천대상자를 평가할 수 있는 내용을 기술 요망 ※ 특별한 양식 없이 별첨 가능(A4용지, 글자크기 12Point 이상)
제출서류	1. 이력서 1부 2. 주요업적 및 경력소개서(A4 5매 이내) 1부 3. 기관운영 및 경영혁신에 대한 소견서(A4 5매 이내) 1부 4. 주민등록 등본 1부 5. 본인동의서 6. 개인정보 제공 동의서 1부

위와 같이 상기자를 한국원자력의학원 원장 후보자로 추천하오며, 일체의 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2018년  월   일

추천자 : (기관명 및 기관장명)           (인)

본 인 동 의 서

수  신 : 한국원자력의학원 이사장

상기 본인은 한국원자력의학원 원장 후보자로 추천됨과 선임 관련 절차를 성실히 따르는데 동의합니다.

2018년   월    일

성    명 :             (인)

생년월일 :

<서식6>

개인정보 제공 동의서

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련법령(개인정보보호법・국가공무원법・공직후보자에 관한 정보의 수집 및 관리에 관한 규정 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장은 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 정보자료는 제반 공직에의 인사검증 목적으로만 사용되고,「대통령기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존되며, 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의 및 인사담당기관의 면담을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공직에의 임용이 제한될 수 있습니다.

☞ 본 개인정보제공동의서는 대통령기록물관리에 관한 법률상의 대통령기록물로서 공개가 제한되어 있으며, 이를 외부에 유출하거나 그에 관한 비밀을 누설하는 때에는 동 법률에 따르는 벌칙을 받을 수 있다는 점을 양지하시기 바랍니다(대통령기록물 관리에 관한 법률 제2조, 제16조, 제30조).

※ 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본도 인사검증에 필요한 공공기관 보유 개인정보 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2018년     월     일

□ 본인 인적사항

	성명				(서명)			한 자 성 명
	영문성명							e-mail
	자택전화							휴대전화
	직장							직위
	직장전화							연락가능팩스

□ 본인 및 가족 동의 (직계비속은 결혼․해외거주 등에 불문하고 모두 포함, 직계비속 중 14세 미만은 본인 대리서명 가능)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	개인정보 보유기관에 제공	민감정보 처리 동의
본인				□예 □아니오	□예 □아니오
배우자				□예 □아니오	□예 □아니오
부친				□예 □아니오	□예 □아니오
모친				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오

※ ‘개인정보 보유기관에 제공’(수집된 성명과 주민등록번호를 아래 개인정보보유 기관장에게 제공), ‘민감정보 처리 동의’(범죄경력 등 자료는 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보로서 별도 동의 필요) → 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다. (다만, 동의하지 않을 경우 인사검증을 시행할 수 없음을 알려드립니다)

개인정보보유 기관장 귀하

인사검증을 위해 제공되는 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지방자치단체, 법원, ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정안전부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청

※ 한국원자력의학원 정관

제19조(임원의 결격사유) 다음 각 호의 1에 해당하는 자는 의학원의 임원이 될 수 없다.

1. 정당에 소속하고 있는 자

2. 금치산자, 한정치산자 또는 파산자로서 복권되지 아니한 자

3. 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 또는 집행을 받지 아니하기로  확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자

4. 금고이상의 형을 받고 그 집행유예기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자

5. 금고이상의 형의 선고유예를 받는 경우에 그 선고유예기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자

7. 징계에 의하여 파면의 처분을 받은 때로부터 5년을 경과하지 아니한 자

8. 징계에 의하여 해임의 처분을 받은 때로부터 3년을 경과하지 아니한 자